中医医案整理
患者信息
- 姓名：沉某
- 性别：男
- 年龄：67岁
- 初诊日期：2011年2月22日
主诉
大便次数增多3年半。
现病史
- 症状：大便每日3~6次，左少腹疼痛，腹胀。2月21日水样便，有黏液和泡沫，每日5次，伴有口苦、耳鸣、失眠、头晕20年余，胸闷，胸痛。
- 检查：脑CT示：脑萎缩。胃镜(2010年9月2日)示：①胆汁反流性胃炎；②十二指肠降段憩室。病理诊断：（胃底体交界处）慢性浅表性胃炎伴充血、水肿及灶性腺体肠上皮化生；检查：上腹正中有一条索状物，叩击痛，并伴有左少腹痛。中脘(+)、左天枢(+)、降输(+↑)、升输(+)、胆明(+)。
- 血压：140/90mmHg。
- 诊断：①腹泻；②胃炎；③胆囊炎；④高血压。
初诊处理
- 药物：
- 益寿胶囊，2瓶，每日3次，每次4粒。
- 清消合剂，7盒，每日3次，每次2支。
二诊（2011年4月7日）
- 病情变化：患者服用上药7日后，于3月16日在本院做结肠息肉摘除术，未发现有肠炎症状。现大便每日2~3次，量少，带有少量泡沫，无血和黏液，矢气多，左少腹时痛。患者于2月20日大腿内侧和左腰部发生带状疱疹，已愈，但现在局部有痒痛感，脉沉弦，舌质暗红，苔白厚腻。空腹血糖：7.98mmol/L; 甘油三酯：2.49mmol/L。