患者信息

• 性别：女
• 年龄：32岁
• 住院号：1020

主诉

腹痛、腹泻、脓血便一年半。

病史

• 经某医院诊断为慢性溃疡性结肠炎，多方治疗效果不显著。
• 大便每日6—7次，内含脓血，里急后重，左下腹疼痛，喜暖喜按。
• 小便清长，舌淡苔微黄，脉弦而尺微弱。
• 便检：血样便。镜下红白细胞满视野，连续三次便培养48小时无致病菌生长。
• 血检：白细胞9，800/’立方毫米。
• 血沉：7毫米／小时。
• 乙状镜、纤维结肠镜检查：整个结肠粘膜广泛充血，有散在小出血点，接触出血：40厘米以下可见多处边缘不规则、大小、深浅不同的溃疡，表面有白色和带血渗出物；20厘米处有多个假性息肉。经活体组织检查为纤维瘢痕。
• X线钡灌肠，见乙状结肠袋消失，肠管僵直。

诊断

综合检查所见，诊断为溃疡性结肠炎。

治疗过程

• 入院后治疗：
  • 内服通腑止泻清痢汤，一日一剂。
  • 通灌Ⅰ号保留灌肠，日一次。
• 治疗效果：
  • 经治疗一周后，脓血便止，腹痛消失，饮食增加。
  • 续治55天，患者体重增加4公斤，腹痛腹泻完全消失。
  • 连续验便6次，无红、白细胞出现。
  • 乙状镜检，肠粘膜下血管网清晰，粘膜无水肿、无充血，溃疡面愈合。

复发情况

出院后6个月未复发。

按语

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