赵某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：28岁
- 初诊日期：2003年8月27日
主诉及病史
- 主诉：人流术后不久，外出游玩后发现四肢遍布淡红色风团，瘙痒，伴有乏力，咽喉痛，四肢拘紧，屈伸不利，筋骨疼痛，体温39.2℃。
- 既往治疗：
- 在某院以“荨麻疹”治疗1周余，皮损消退，咽喉疼痛消失，但体温仍在37.6℃左右，筋骨仍疼痛，四肢屈伸不利。
- 以“发热待查”反复应用抗生素治疗，症状稍有减轻，但体温一直未退。
体征及实验室检查
- 体温：37.7℃
- 舌象：舌淡体胖大，苔白腻
- 脉象：脉沉细
- 实验室检查：
- ESR：38mm/h
- WBC：9.5×109/L
- 抗“O”增高
- RF阴性
- 结核菌素试验阴性
- ENA抗体谱阴性
诊断
- 中医诊断：发热待查，风寒湿痹
- 西医诊断：发热待查
辨证分析
- 辨证：元气不足，风寒湿邪留恋导致的阴火证。
- 病因：术后失血伤气，百脉空虚，腠理不密，卫外之阳不固，外感风寒湿邪而发病。
- 病机：邪气入里化热而见咽喉疼痛。治疗后邪气虽已衰减，热象消失，但因正气不足，祛邪无力，余邪留恋，内伤脾胃，运化失职，致寒湿不化而见纳呆，口粘腻；脾虚食少，精微不布，生化之源匮乏，气血亏虚，下焦相火上冲而见乏力，低热不退；余邪束表，痹阻经络关节，气滞血瘀而见畏寒怕冷，肢体关节疼痛；湿邪阻滞气机，阳气失于输布，壅遏而热，亦是发热原因之一。