中医医案
基本信息
- 患者性别：男
- 患者年龄：40岁
- 初诊日期：2012年05月21日
- 主诉：腹泻、腹痛伴黏液脓血便反复发作10年
现症
- 面色：萎黄
- 语声：低微
- 大便：稀溏，4～5次/d，伴有黏液脓血
- 矢气：频作
- 下腹：重坠
- 肠鸣：有
- 左下腹：疼痛
- 腹部：喜暖
- 四肢：不温
- 腰膝：酸软
舌象与脉象
- 舌质：淡暗
- 苔：白
- 脉：沉细
辅助检查
- 肠镜：溃疡性结肠炎
- 病理：结肠黏膜溃疡性病变（距肛门60cm），间质水肿
- 便常规：RBC满视野，便潜血阳性，WBC38～40/HPF，大便颜色棕红色
中医诊断
- 诊断：痢疾，脾肾阳虚证
西医诊断
- 诊断：溃疡性结肠炎
中医病机分析
- 脾胃：气机升降无序，矢气频作；脾气虚弱，升举乏力，下腹重坠；脾失升举，运化失司，腹泻；气滞血瘀，经脉痹阻不通，左下腹疼痛；气血不行，血败肉腐，瘀毒互结，黏液脓血便；脾病及肾，肾阳亏虚，脾失温煦，四末不温，腰膝酸软；舌质淡暗，苔白，脉沉细皆为脾肾阳虚之象。