田某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：33岁
• 病历号：135897
• 就诊日期：1986年2月22日

病史

• 初诊日期：1985年初
• 初诊症状：脘腹胀满，呃逆，胁肋不适，巩膜黄染
• 化验结果：转氨酶500单位，乙型肝炎表面抗原(+)，蛋白未做，其他正常

初诊方剂

• 方剂：白丹汤、解毒汤化裁
• 药物：
  • 白花蛇舌草 25克
  • 丹参 18克
  • 郁金 12克
  • 连翘 15克
  • 三七 3克（冲服）
  • 柴胡 10克
  • 大青叶 9克
  • 茵陈 18克
  • 白芍 12克
  • 香附 9克
  • 炙甘草 6克
  • 茯苓 15克
  • 麦芽 15克

二诊信息

• 二诊日期：1986年7月24日
• 症状变化：劳累后精神不佳，纳差，胁肋不适
• 化验结果：转氨酶降至正常，乙型肝炎表面抗原+，自行停药
• 再次化验结果：转氨酶又增至500单位
• 方剂：白丹汤化裁
• 药物：
  • 白花蛇舌草 30克
  • 丹参 18克
  • 郁金 10克
  • 三七 3克（冲服）
  • 柴胡 10克
  • 白芍 12克
  • 女贞子 12克
  • 白术 12克
  • 茯苓 15克
  • 炙甘草 6克
  • 枸杞 15克
  • 枳实 10克
  • 茵陈 18克
  • 麦芽 15克
  • 生姜 3片

三诊信息

• 三诊日期：1986年10月9日
• 治疗情况：守上方有时随证稍事出入加减
• 化验结果：肝功及乙肝抗原等各项指标正常，临床症状基本消失
• 后续建议：注意饮食调养及勿过于劳累，以免复发，并定期检查

备注

• 患者反馈：1987年春节来寓称谢说，又化验几次，均正常，一直正常上班

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按语：此病例为乙型病毒性肝炎，治疗过程中需注意余毒未清，正气已伤，肝血已瘀的情况，故方剂需根据病情变化适时调整。