孟如医案
案例概述
- 医案编号: 079H041
- 患者信息: 余某,女,34岁
- 初诊时间: 1997年10月20日
临床表现
- 主要症状: 心悸失眠、神疲乏力、烘热多汗
- 病史: 1993年10月因“全身关节肌肉疼痛,心悸气短,神疲乏力,烘热多汗,不规则发热3月”在昆明某医院住院治疗,经相关检查确诊为“系统性红斑狼疮”,经给予激素治疗1个月后,全身关节肌肉疼痛消失,热退,病情好转出院,病情一直较稳定。半年前因劳累后出现心悸失眠,神疲乏力,烘热多汗,尿蛋白(2+)。
- 刻下症见:
- 心悸
- 心烦眠差
- 多梦
- 神疲乏力
- 烘热多汗
- 月经量少
- 面红
- 舌质红少津,舌苔薄白
- 脉细
- 辅助检查:
- 血常规:正常
- 尿常规:蛋白(2+)
- 西医诊断: 系统性红斑狼疮
- 中医诊断: 心悸,证属气阴两虚,肝血不足证
辨证分析
- 病因病机: 久病耗气伤阴,气阴两虚,肝血不足,心失所养,故见心悸、心烦、眠差、多梦;阴虚内热故见面红,烘热多汗;肝血不足,血海不能充盈,故见月经量少;气虚故见神疲乏力;舌质红少津,脉细为气阴两虚之征。