张某医案
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：34岁
- 职业：美工师
- 就诊日期：1997年7月28日
主诉及病史
- 主诉：心悸气短，心前区针刺样疼痛，持续3个月。
- 病史：3个月前因工作劳累加之反复病毒性感冒后出现上述症状。在省级医院检查血清心肌酶谱显示增高，心向量图示心肌缺血，频发室性早搏并二联律。诊断为病毒性心肌炎，用西药及中药治疗效果不显着。1周来症状加重，心悸气短，胸闷，时有隐痛，夜眠不安，心烦易躁，纳差口干。
体征
- 精神状态：精神疲倦
- 心界：叩诊心界稍向左下扩大
- 血压：14/9kPa
- 心率：68次/min
- 心音：低钝
- 期前收缩：每分钟可闻及10~12次
- 心电图：缺血，频发室性早搏
- 舌象：暗红有瘀点
- 苔象：薄腻
- 脉象：沉细结代
中医诊断
- 诊断：心悸
- 证属：气阴虚损，血瘀浊阻