李某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：45岁
- 初诊日期：1997年4月17日
主诉及病史
- 主诉：心悸气短，神疲乏力，烘热多汗，持续半年。
- 病史：1996年10月因“全身关节肌肉疼痛，心悸气短，神疲乏力，烘热多汗，不规则发热3月”在昆明某医院住院治疗，经相关检查确诊为“系统性红斑狼疮”，经给予激素治疗1月后，全身关节肌肉疼痛消失，热退，病情好转出院，但心悸气短，神疲乏力，烘热多汗一直未减轻。
现症
- 心悸气短
- 心烦眠差
- 神疲乏力
- 烘热多汗
- 口干
- 眼干
- 大便干
- 月经量少
- 纳可
- 小便正常
- 面红
- 舌质红少津
- 舌苔薄白
- 脉细
- 血Rt：正常
- 尿Rt：蛋白（+1）
- 肝肾功：正常
- 临床免疫学：ANA（+）1：80（周边型）
- 抗Sm（-）
- A-dsDNA（-）
诊断
- 诊断：心悸（系统性红斑狼疮），气阴两虚，肝肾阴虚证。
病因病机
- 病因病机：病起于发热，热邪耗气伤阴，以至气阴两虚，肝肾阴虚，伤及心阴，心失所养，故见心悸气短，心烦眠差；气虚故见神疲乏力；阴虚内热故见面红，烘热多汗，口干；肝肾阴虚血海不能充盈故见月经量少，目失所养故见眼干，阴虚肠燥故见大便干；舌质红少津，脉细为气阴两虚之征。