医案整理

基本信息

• 患者姓名：毛某
• 性别：男
• 年龄：53岁
• 初诊日期：2006年6月17日

主诉

失眠伴心慌一年。

现病史

• 初诊情况：失眠健忘，心慌心悸一年，于外院就诊，经查诊断为神经官能症，予谷维素、维生素等药治疗，效果不佳，来我院就诊。
• 现症：失眠，每日只能睡2~3个小时，伴心慌心悸，头晕健忘，急躁易怒，善太息，口干口苦，纳差，二便可。
• 舌象：舌质红，舌苔白。
• 脉象：脉沉细。

中医诊断

• 诊断：不寐（心阴虚证）
• 西医诊断：神经官能症

治疗方案