郭某医案
基本信息
- 患者姓名：郭某
- 性别：男
- 年龄：62岁
- 职业：社员
- 住址：凤翔县唐村公社大唐大队
主诉
腹痛胀满不舒2日，昨日早饭后，腹部胀痛，以上腹部为重，持续性疼痛，有时加重，恶心、呕吐，吐物为两日前食物残渣，两日来大便未解。
入院诊断
- 西医诊断：肠梗阻
- 中医诊断：单纯性不完全性肠梗阻，右侧陈旧性胸膜炎
入院查体
- 体温：36℃
- 脉搏：80次/分
- 呼吸：28次/分
- 血压：150/100毫米汞柱
- 发育：中等
- 表情：痛苦
- 双肺：呼吸音清
- 心律：齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音
- 腹部：隆起，无反跳痛，肝脾未触及，右肋下压痛，右上腹及脐周有弥漫性压痛，未见肠形，肠鸣音减弱
- X线腹透：胸部右侧肋膈变钝，腹部中下部可见数个液平面，呈阶梯状，右上腹部可见部分回肠充气
- 血常规：血色素115g/L, 红细胞4.45×102/L, 白细胞12.3×10°/L, N0.85, L0.15, 尿常规无明显异常
西医治疗
- 治疗措施：西药通便等连续治疗3天
- 治疗效果：症状仍不缓解，大便未通
中医诊断与辨证
- 中医诊断：单纯性不完全性肠梗阻
- 辨证：浊阴积滞，盘踞肠中，阳伤则气虚下陷