医案整理

基本信息

• 患者姓名: 杨某
• 性别: 男
• 年龄: 76岁
• 初诊时间: 1992年3月30日

主诉

腹痛腹泻伴恶心2日。

病史

2日前患者食海鲜食物后感恶心，腹痛腹泻，不思纳食，浑身倦怠乏力而就诊。

诊查

• 症状: 恶心，嗳气频作，肠鸣，腹痛泄泻，日行4~5次，口干纳呆
• 舌象: 舌质红，苔白腻
• 脉象: 脉弦滑

辨证

饮食所伤，脾胃升降功能失司，传化失常，致恶心、腹泻；湿滞内阻化热，而见苔腻、肠鸣、腹痛。

中医诊断

• 诊断: 泄泻（肠胃湿热）

西医诊断

• 诊断: 急性肠炎

治疗方案