医案整理
基本信息
- 患者姓名：杨某某
- 性别：男
- 年龄：76岁
- 职业：退休
- 初诊日期：2012年11月29日
主诉与现病史
- 主诉：心慌、胸闷间作5年余，加重半年。
- 现病史：
- 近5年觉心慌、胸闷间作，入夜后加重，甚者难寐。
- 近半年，活动后心慌、憋气明显，偶有心前区隐痛。
- 时头晕，平素畏寒，手足不温，周身疲乏，双下肢无力，口干不欲饮，喜食寒凉。
- 纳谷不馨，寐安，二便调。
- 舌澹胖，苔白少津，脉左沉、右伏。
- BP110/50mmHg。
辅助检查
- 心电图：窦性心律，室性早搏，未见明显ST-T段异常。
- 24小时动态心电图：室早大于270次/24小时。
西医诊断
- 心律失常（室性早搏）
中医诊断
- 诊断：心悸（气阴两虚、脾肾不足证）