张某医案
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：51岁
- 职业：某院党委纪检委干部
- 就诊日期：1987年11月14日
病史
- 主诉：剑突下固定、持续性疼痛，西医诊断为坏死性胆囊炎，手术后疼痛未缓解。
- 诱因：去年发病前吃过半个冰镇西瓜。
- 手术情况：手术顺利，胆囊取出如鹅卵大，术后食量大减，不敢吃硬的、凉的，出现阳痿。
- 术后症状：腹痛、粘连、排气困难、喜按穴位缓解疼痛。
本次就诊情况
- 疼痛特点：腹痛时而发生，疼痛时按按穴位，吃些止疼片能缓解，感觉肚子里有气儿出不来，好像一团线，拆不开，理不顺。
- 治疗情况：曾服用某医生和李俊龙大夫的五次处方，最后一剂有效，能缓解疼痛。
- 其他症状：大便成形，药前便溏，体重减轻。
体征
- 舌象：舌苔满白，中间太厚腻；舌质胖不澹，无齿印。
- 脉象：中取弦缓。
- 腹部情况：肚子胀的感觉没有特别的胀感。
- 其他：右胁有时痛，胃的钡餐查过，有个憩室，问题不大。
问诊
- 嗜烟酒：未提及。
- 大便情况：药后基本成形，药前便溏。
诊断
- 问题：腹腔粘连未解决。
- 中医诊断：腹痛，脾虚不运，血络不通。