中医医案整理

患者信息

• 姓名：张某某
• 性别：女
• 年龄：32岁
• 入院日期：1985年10月

主诉

• 闭经5个月
• 两侧少腹疼痛2月余

病史

• 1984年8月行人工流产术，术后阴道出血不干净，复行清宫术
• 10月8日来月经，量多，3天干净
• 10月8日后月经先后无定期，量极少，每次用纸一刀
• 最后一次月经1985年5月30日，至今已5个月未来潮
• 7月25日因急性下腹痛在市三医院就诊，以“宫外孕待排”收入住院，出院诊断为盆腔炎
• 后经常两侧少腹疼痛
• 入院后经用中药治疗，末次月经11月21日来潮，量尚可
• 12月5日请黄老会诊

现病史

• 晨起心慌，胸闷
• 额头、鼻尖、手心汗出
• 大便不通
• 呕吐
• 心烦易怒
• 白带量多，色黄有气味
• 有时下腹痛，矢气则舒
• 食量偏大
• 苔薄黄
• 脉细无力

分析

• 从舌脉看：脉细而不大，又不数，舌质红
• 从症状看：晨起口苦、心慌、汗出、腹痛、大便不通、烦躁易怒，饮食较一般人多，小便频数，色黄
• 脉症合参：有些不相符合，从脉看是气虚，从症状看是阳旺
• 具体分析：
  • 手心、额头、鼻尖出汗是少阴与阳明有病，手心为少阴所过，额、鼻乃阳明经所至
  • 心主血脉，精血同源，心有病则手心汗出
  • 心与小肠相表里，心有病，小便频数，但是否是心气虚呢？从脉看可以肯定，但从整体看又不像，所以要舍脉从症
  • 虽汗出是阳明过旺所致，故同时有消谷善饥、腑气不通、恶心呕吐等
  • 阳明乃多气多血之腑，消谷善饥、额头出汗，乃胃强而脾不弱，而并非阳明过旺
  • 为什么诸症易在早晨出现呢？凌晨乃厥阴肝经阴尽阳升之时，厥阴经行胞络，手厥阴与心有关，故晨起心慌，烦躁易怒是足厥阴有病
• 结论：病情较为复杂，是虚实夹杂之证，心、肝、胃、肾俱病，阳明实而少阴厥阴偏虚

原方

• 药物：
  • 党参15g
  • 白术10g
  • 黄芪15g
  • 升麻10g
  • 柴胡6g
  • 当归15g
  • 甘草6g
  • 枳壳10g
  • 肉苁蓉10g
  • 麦冬15g
  • 五味子4.5g
  • 柏子仁10g
  • 琥珀末3g
  • 大黄10g（后下）

会诊意见

• 分析：烦躁易怒，不宜用升麻、柴胡以升肝气；呕吐是腑气不通上逆所致，阳明以下降为顺，故也不宜用黄芪、党参；治疗宜平调，不宜用过于重浊之味
• 重整方：
  • 太子参15g
  • 柏子仁12g
  • 麦冬15g
  • 五味子4.5g
  • 黄连3g
  • 丹参15g
  • 白芍12g
  • 冬瓜仁15g
  • 莲子心6g
  • 竹茹12g

用药理由

• 太子参、柏子仁、麦冬、五味子可治心慌
• 黄连清心火，又清胃热，因为阳偏旺故不用白术
• 竹叶石膏汤在急性期可用
• 月经量少，大便不通，应泻肝火，用竹茹、丹参
• 白芍治腹痛而柔肝
• 莲子心泻心火，治带下
• 冬瓜仁解毒，兼通腑气
• 暂不用补肾药，恐用药太杂，故先消除这些症状，把炎症消了，待有效后，再考虑调整肾的问题，此为分段缓急之法

按语

• 总之病情较为复杂，是虚实夹杂之证，心、肝、胃、肾俱病，阳明实而少阴厥阴偏虚。