医案整理
基本信息
- 患者性别：女
- 年龄：50岁
- 职业：退休工人
- 初诊日期：2003年2月14日
主诉及现病史
- 主诉：心悸半月余
- 现病史：患者半月前反复发作心悸，外院就诊查心电图：窦性心动过缓，I度房室传导阻滞，心率50次/分。刻下症：心率缓慢约50次/分，心悸气短，疲乏无力，畏热自汗，眼睑轻度浮肿，腹胀，口干喜饮，时有头晕空感，寐少梦多，便软日一次。
既往史
- 既往史：否认高血压、高脂血症、糖尿病病史
体格检查
- 血压：115/70mmHg
- 神清，精神可
- 双肺未闻及干湿性啰音
- 心率：55次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音
- 腹软，肝脾未及，双下肢不肿
辅助检查
- 心电图：窦性心动过缓(心率55次/分)，I度房室传导阻滞
- 动态心电图：窦性心动过缓，I度房室传导阻滞，最慢心率42次/分，最快心率93次/分, 平均心率53次/分; MV5ST-T无改变
西医诊断
- 诊断：心律失常，窦性心动过缓，I度房室传导阻滞
中医诊断
- 诊断：心悸
辨证
- 辨证：心脾气虚，湿邪停聚，心脉受阻
立法
- 立法：健脾化湿，活血升脉