不寐医案

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：男
• 年龄：55岁
• 初诊日期：2007年11月6日

主诉与病史

• 主诉：10月来一直入睡困难，多梦，醒后仍不能解除疲乏感。
• 既往史：曾接受针灸治疗，稍有好转。经某医院诊断为“神经症”。

体征与舌脉

• 视诊：面色萎黄，略带倦容，目暗无神，可见血丝。
• 舌诊：舌澹黯，苔微黄微厚。
• 脉诊：脉弦缓无力。
• 自述：心情烦躁，胸闷，晨起口干口苦，眼睛干涩。

诊断与辨证

• 诊断：不寐
• 辨证：证属肝脾不和，热郁神烦证。

治疗方案