中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：63岁
- 就诊日期：1997年4月25日
- 病案号：970625
主诉与病史
- 主诉：胸中闷痛，伴劳累心慌气短。
- 病史：有高血压病10余年，间断服用降压药。1996年ECG示：心肌供血不良。胸片示左心室肥大。曾服用多种中西药物。
现症
- 胸中闷痛，上楼劳累时自觉心慌气短，时有头晕头痛，夜眠差，晨起感觉腰疼，尿略频灼，淋漓不尽；下肢略浮肿，双肾区叩击痛(+)，纳食可，大便略干，3~4日一行。
- 脉象：细弦缓
- 舌象：暗红、苔白
- 血压：150/80mmHg
- 心音：A2>P2, 呈金属调
- 中医辨证：胸痹之气阴不足，心脉瘀阻
首次处方
- 药物：
- 丹参 15g
- 川芎 10g
- 天麻 10g
- 生杜仲 15g
- 天、麦冬各 10g
- 炒枳壳 10g
- 葛根 12g
- 怀牛膝 15g
- 半枝莲 20g
- 生地 12g
- 太子参 10g
- 香附 10g
- 炒酸枣仁 15g
- 煎服方法：14剂，水煎服
复诊情况
- 复诊日期：1997年5月23日
- 症状改善：服上方感觉良好，胸闷痛减轻。现在偶觉心跳加快，时头晕；小便灼热减轻；午后下肢微肿，纳可，大便可。口苦，眠可。
- 舌象：质暗红，苔薄白边尖苔少
- 脉象：弦细缓、尺弱
- 血压：130/70mmHg
第二次处方
- 药物：
- 天麻 10g
- 钩藤 10g
- 太子参 10g
- 天、麦冬各 10g
- 丹参 15g
- 川芎 10g
- 怀牛膝 15g
- 生杜仲 10g
- 香附 10g
- 生地 12g
- 半枝莲 15g
- 葛根 12g
- 茯苓 15g
- 柏子仁 15g
- 细辛 3g
- 煎服方法：14剂，水煎服