邓铁涛医案 - 吴某
首诊信息
- 时间：1983年3月9日
- 患者：吴某，女，40岁
- 主诉：心悸、气促、肢肿反复10余年，复发并加重1周
- 病史：患者少年时患风湿性关节炎，20岁时发现有风湿性心脏病。30岁怀孕，生产时出现心衰，10年来心悸、气促、水肿反复发作，经中西医诊治不能完全缓解。此次复发加重，于1983年3月7日入医院急诊室留观治疗。
- 入院时症状：心悸不宁，胸闷，喘促短气难续，咳白色泡沫痰，小便量少，下肢水肿。
- 体格检查：
- 右下胸肋间饱满，叩诊呈实音，呼吸音消失
- 肺野可闻少量干湿啰音
- 心尖搏动弥散，心前区可扪及不规则搏动，有震颤，心界向左下扩大，可闻及4/6级收缩期杂音、3/6级舒张期杂音，心律不规则，心率120次/min
- 腹软，肝上界叩诊音不清，下界于右肋下4cm可扪及，质中边钝，有压痛，肝颈静脉回流征阳性
- 脾于左肋下仅可触及
- 臀部以下凹陷性水肿
- 肝功能：除血清谷丙转氨酶160U外，其余均正常
- X线片：心脏向两侧扩大，搏动不规则，右胸腔中等量积液
- 心电图：快速心房颤动伴室内差异传导，左右心室肥大，心肌劳损
- 超声心动图：二尖瓣狭窄加二尖瓣关闭不全，全心各房室均扩大
- 入院后治疗：中药曾用真武汤加丹参，每日1剂。西药先后用过毛花苷C、地高辛、普奈洛尔、多巴胺、双氢克尿塞、氯化钾、肌苷、维生素B1、氨茶碱、青霉素等
- 检查：心悸、气促稍减轻，但水肿未消，仍心房颤动，心室率120次/min
初诊
- 神清倦怠，急重病容，喘促声怯，强迫半坐卧位
- 面色苍白、暗晦，口唇、肢端轻度紫绀
- 舌澹胖黯，苔薄白
- 脉促，沉细无力
- 【分析】：病情复杂，形势危急。四诊合参，可知五脏俱病，标证实而本大虚，概括起来为痰、瘀、毒、虚。治疗上应从这四方面去扶正祛邪，随变随应，方能救治患者度过难关。
- 【诊断】：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并二尖瓣关闭不全，心律失常一房颤伴室内差异传导，心力衰竭
- 【处方】：
- 红参注射液2ml加50%葡萄糖40ml,静脉滴注，每日1~2次；或每日炖服红参10g
- 自拟方：熟附子15g,白术20g,茯苓15g,生姜3片，白芍12g,桂枝12g,炙甘草9g,黄芪30g,防己15g,丹参30g。每日1剂，上午水煎服，下午复渣再煎服。7剂。并暂停西药
二诊
- 时间：1983年3月18日
- 患者：经用上方药7天（西药逐步停用，单用中药，3天后住院医生加用复方丹参注射液4ml,肌肉注射，每日2次)后，小便量每日增至2000ml以上，水肿逐渐消退，手足转暖，精神较佳，每餐能进食一小碗饭，心悸、气促、肝区痛等也明显减轻，可在病房内走动
- 症状：下肢仍有轻度水肿，夜晚失眠、梦多，觉心烦，心率90次/min;心律失常，右胸腔还有少量积液，舌澹红仍暗，苔少，脉仍细数促、较前有力
- 【分析】：胃气渐复，阳气能抵达四末，温化膀胱，病有转机，预后有望，但因利水过偏，渐现心阴不足、心神不宁之象
- 【处方】：
- 党参30g,麦冬12g,五味子9g,白术15g,茯苓20g,白芍15g,桂枝6g,枣仁20g,黄精20g,丹参30g。每日1剂
- 另参须15g,每周炖服2~3次
- 调理：教导患者思想乐观，避免六淫、七情所伤，注意饮食宜忌，劳逸适中。可行力所能及的活动和锻炼，如散步、练气功、打太极拳等，促使气血流畅，增强抗病能力
随访
- 时间：1个月后
- 情况：心率减慢至80次/min左右，仍心房颤动，水肿全消退。病情较稳定，可从事较轻的家务劳动
按语
- 【按语】：本案患者正气内虚，腠理空疏，致使风寒湿气杂至侵犯而成痹；“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，心系受病，血脉失主，五脏失养，虚之更虚，致使水湿内停，水气凌心射肺，引起心悸、气促、水肿。今又受精神刺激，导致气滞血阻，升降失常，使病情急转直下，若处理不当，随时有阴阳离决的危象发生。且又见唇面暗晦，肢端发绀，胁下症瘕，胸胀支饮，舌暗紫，脉促等，此为痰瘀交结之征象。故本案之心悸，实由心阳衰弱、水饮上扰、痰瘀阻络所致；水肿，为脾肾阳虚、土不制水、肾虚水泛而成；咳喘，是与正气虚弱，寒水射肺，肾不纳气有关；至于症瘕，乃属心脾阳气不足、无力推动血脉运行，加之水湿不运，浸渍其中，水瘀停积而成。概括起来，本案为本大虚而标实盛。本虚，从五脏病变来看，以心脾肾为重点，从阴阳来看是以阳虚为主，而且达到心脾肾阳气欲脱的危重阶段。标实，为邪毒不解，成瘀成痰，血瘀、痰饮交结难解，外阻经脉，内迫脏腑。