郭某急性心包炎医案

基本信息

• 患者：郭某，男，34岁
• 病历号：16579
• 首次就诊日期：1978年9月20日

初诊情况

1. 主诉

• 胸痛、气短、心慌、高热39℃，入院5天

2. 体征

• 半卧位，心尖搏动不明显
• 心界向两侧扩大
• 心率106次/分
• 心音遥远感
• 心尖部Ⅱ级收缩期杂音
• 胸骨左缘3~4肋间闻心包摩擦音
• 胸片心影中等度扩大呈烧瓶状
• 心缘正常弧形消失
• 超声波探测符合心包积液波形
• 白血球15300/立方毫米，中性81%，淋巴18%
• 血沉12毫米/小时
• 血培养2次均为金黄色葡萄球菌
• 心电图低电压，STⅡ、Ⅲ、AVL、V1-V6抬高

3. 诊断

• 急性心包炎

4. 证候

• 患者呼吸急促，唇紫
• 舌质红，苔薄黄，中心剥脱
• 脉弦细数，心率100次/分

5. 辨证

• 心悸、心阴不足

6. 立法

• 益气育阴，清热解毒

7. 方药

• 当归 12克
• 黄芪 15克
• 生地 18克
• 党参 18克
• 丹参 18克
• 尾连 12克
• 黄柏 10克
• 麦冬 12克
• 远志 10克
• 黄芩 12克
• 炙甘草 6克
• 桑白皮 15克
• 生石膏 30克

后续诊次

1. 1978年9月27日二诊

• 自觉症状：逐渐好转
• 体温：降至37.2℃
• 体征：可平卧，胸闷及心前区痛缓解
• 心包摩擦音：消失
• 心音：增强
• 心率：80次/分
• 脉象：弦细
• 舌象：质暗红，苔薄白
• 处理：继服前方

2. 1978年10月4日三诊

• 自觉症状：偶有心前区不适感
• 心脏检查：心界缩小，心音增强，偶有心律不齐
• 舌象：质暗紫，苔薄黄
• 心电图：低电压，房性早搏13次/分
• 处理：继服上方

3. 1978年10月16日四诊

• 胸片对比观察：心影明显缩小，已大致正常
• 体征：无明显自觉症状
• 脉象：弦细
• 舌象：质暗，苔薄黄
• 处理：宗上方继服

4. 1978年11月3日五诊

• 病情稳定：心律整
• 胸透：心界正常
• 心电图：低电压，房性早搏13次/分
• 血培养：2次阴性
• 白血球及分类：正常范围
• 处理：养心健脾之剂，巩固疗效

5. 1978年11月18日六诊

• 体力：完全恢复正常
• 食量：增加
• 心肺胸透：均正常
• 血培养：第3次阴性
• 处理：带方调养善后，痊愈出院

按语

• 按：本例患者外感时邪，化热入里，热毒炽盛，内陷心包。热灼阴液，心阴耗损；正不胜邪，邪热未尽，伤阴耗气，致心悸气短，呼吸困难；心虚邪盛，心脉瘀阻则胸痛、心包积液，脉数结代，舌质紫暗。给予益气清热解毒之剂。黄芪、党参益气；当归、生地、麦冬养血育阴清热；黄芩、黄连、黄柏、桑白皮、生石膏清热解毒；远志、甘草益心安神。