中医医案
患者信息
- 性别：女
- 年龄：65岁
- 职业：退休干部
- 初诊日期：2004年7月8日
主诉
患者自去年2月始发现心率慢，40~60次/分。1个月前无明显诱因发作心悸，脉有间歇呈持续性，自测6次/分。
现症
- 心悸
- 胸闷憋气
- 气短
- 胃脘堵
- 口干眼干
- 四肢乏力
- 纳可
- 眠安
- 大便干
既往史
- 高血压、冠心病、心律失常、糖尿病，病程10年
- 目前服降压药及降糖药
- 血压血糖控制较理想
体征
- 血压：130/80mmHg
- 神清，精神可
- 双肺未闻干湿性啰音
- 心率：56次/分，早搏5次/分
- 未闻及瓣膜病理性杂音
- 肝脾未及
- 双下肢无浮肿
辅助检查
- 心电图：窦性心动过缓(58次/分)，ST-T改变
- 动态心电图：心率最快100次/分，最慢49次/分，平均63次/分，室性早搏1567次
西医诊断
- 心律失常
- 窦性心动过缓
- 频发室早
中医诊断
- 心悸
辨证
- 初诊：心脾气虚，心脉瘀阻，血流不畅（阴寒类）
- 更正：心气阴虚，血脉瘀阻，瘀郁化热（阳热类）
立法
- 初诊：补益心脾，活血升脉
- 更正：益气养阴，理气通脉，凉血清热