医案整理
患者信息
- 年龄：79岁
- 性别：男
主诉
右下腹反复胀痛3年，加重1个月。
现病史
- 发病时间：3年前
- 主要症状：右下腹疼痛反复发作，无明显规律，可自行缓解，有时伴有恶心，呕吐痰涎，纳食减少
- 既往检查：外院检查未见明显异常
- 加重因素：9月份饮冰冷酸奶1个月，10月3日进食大闸蟹及红烧肉后，腹胀痛加重
- 就诊情况：赴仁济医院急诊查腹部B超未见明显异常，予头孢类抗生素治疗5日，疼痛略缓解，多食则腹痛又作，数次就诊治疗无明显改善，遂来曙光医院
- 入院检查：肠镜未见明显异常，行腹部CT提示胆囊结石，阑尾造影见有粪石
体征
- 刻诊：右下腹胀痛，喜温喜按，得矢气减轻，多食则加重，伴有恶心、呕吐黏痰，口苦口黏，头晕乏力，手足欠温，纳差，苔薄黄腻，舌质暗，脉小数
既往史
- 高血压病史：近10年，服110降压片治疗
- 慢性支气管炎病史：轻度
诊断
- 疾病：腹痛
辨证
- 证型：脾虚，痰湿内蕴，气滞寒凝