何某 中医医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 37岁
- 初诊时间: 2007年9月
主诉
反复右侧胸背疼痛8月余。
病史
- 既往诊断: 2007年3月某医院确诊为右肺腺癌并纵隔淋巴结转移，右侧胸腔包裹性积液，临床分期为湿性ⅢB期。
- 治疗情况:
- 2007年9月26日行胸部CT检查示:右中肺见一不规则病灶，约11mm×14mm，可见短毛刺，右侧胸腔可见大量积液。
- 2007年9月开始服用易瑞沙，出现少量面部皮疹，腹泻。
- 2007年12月25日复查胸部CT示:右肺病灶较前减少，右胸腔及叶间积液。
- 2008年2月21日复查脚部CT示:右肺病灶显示不清，右胸腔积液较前明显减少。
初诊症状
- 疼痛: 右侧胸背疼痛
- 咳嗽: 咳嗽，咯痰，色白，量少
- 气促: 稍气促
- 皮疹: 面部可见红色痤疮样皮疹
- 其他: 无胸闷、发热，纳眠可，小便调，大便溏
舌脉
- 舌象: 舌暗红、苔黄腻
- 脉象: 脉细弦
诊断
证属湿热内蕴，兼有脾虚痰湿。