医案整理

基本信息

• 患者姓名：邢某
• 性别：女
• 年龄：56岁
• 初诊日期：1989年5月30日

主诉与现病史

• 主诉：心慌胸闷、胸痛头晕8年余，加重10天。
• 现病史：患者体形肥胖，1981年6月首次出现心慌胸闷、心前区隐痛、气短头晕，经某中医院诊断为冠心病、高血压。血压常波动在(180160)/(120100)mmHg，心电图示：下壁心肌缺血，左室高电压。曾服中草药汤剂及西药降压、扩冠剂治疗，有所好转。本次因劳累、情绪激动诱发病情加剧，于1989年5月30日住院治疗，经诊断为高血压、冠心病心绞痛。入院时心绞痛每日发作1~2次，每次发作持续15min，疼痛难忍，服硝酸甘油可缓解。

刻下症

• 心前区疼痛
• 心慌
• 胸闷
• 气短
• 乏力
• 头晕
• 浮肿
• 面色晦暗
• 神疲
• 形体肥胖
• 舌质澹红偏暗，舌体偏大，舌苔厚腻
• 脉象沉弦滑
• 心率：88次/min, 律齐
• 血压：150/95mmHg
• 心电图：下壁心肌缺血，T、Tm倒置2~3mV, TaVF低平，左室高电压(RV5+SV1=4.4mV)

中医诊断

• 诊断：胸痹心痛，眩晕
• 证属：气虚血瘀，痰湿阻滞型

治疗方案