中医医案
一诊
患者信息
- 姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：61岁
- 住址：株洲县
- 初诊日期：2012年10月29日
主诉
反复胸闷、气促14年，加重伴腹胀1周。
现病史
- 14年前：间断有胸闷、气促等不适，诊断为“风湿性心脏病”，经抗心衰治疗好转。
- 近1周：胸闷气促反复发作并加重，稍活动即胸闷气促不适，夜间不能平卧，伴腹胀痞满，恶心呕吐清水样胃内容物，未见咖啡色液体，纳差，乏力，偶有咳嗽，伴咳少量白痰，无黑便，无头晕头痛，精神睡眠欠佳，小便短少，大便可，舌澹，边有瘀斑，苔滑，脉沉细而滑。
中医诊断
- 诊断：胸痹
中医辨证
- 辨证：痰瘀互结
西医诊断
- 诊断：冠心病风湿性心脏病心功能Ⅱ级