牛某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：48岁
- 主诉：心前区闷胀时痛2年，加重2个月
既往史
- 既往身体健康
- 嗜烟酒
现病史
- 2年前在劳累或情绪激动时出现胸闷而不适，时有短时针刺样疼痛
- 心电图提示心肌缺血
- 血压140/90mmHg, 血脂偏高
- 曾在省人民医院按冠心病给予极化液、硝酸甘油、脉络宁、心痛定、消心痛治疗，发作次数似有减少，并常备速效救心丸
- 2个月前无明显原因上述症状加重，输液无效
现症
- 左胸憋闷，时有刺痛
- 气短，乏力
- 头晕
- 大便干结3日一行
- 胃脘胀满，嗳气
- 心悸
体征
- 舌质澹红，苔黄腻
- 脉弦细
- 心电图示心肌缺血
- 胸片未见异常
- 血脂CH6.1mmol/L, TG2.2mmol/L, LDL4.32mmo/L
辨证分析
- 肝之络脉，布于胸胁，肝气不舒，气滞血瘀，故胸闷刺痛
- 肝胆相表里，肝胆气郁化热，横逆乘土，腑气不通，纳化失常，故便秘、胃脘胀满等
中医诊断
- 胸痹（气滞血瘀，腑气不通）
西医诊断
- 冠心病（心肌缺血）