李某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：25岁
• 初诊日期：1990年6月3日上午

主诉

患神经官能症8年多，精神不振，多疑，终日坐卧不安，自言自语，面红，汗多，夜难入寐，大便结，三四日一行，甚至非灌肠不解，渴喜冷饮。

体征

• 舌象：舌苔白黄相兼而润，边有齿痕
• 脉象：细数

初诊方药

• 药物：百合地黄汤合甘麦大枣汤、生脉散、温胆汤加味
• 具体药物及剂量：
  • 百合：30克
  • 生地：30克
  • 甘草：10克
  • 小麦：30克
  • 红枣：10枚
  • 党参：30克
  • 麦冬：15克
  • 五味子：10克
  • 竹茹：10克
  • 枳实：10克
  • 法半夏：10克
  • 陈皮：10克
  • 云茯苓：30克
  • 菖蒲：10克
  • 远志：10克

二诊

• 日期：6月12日上午
• 病情变化：
  • 服上方第1剂后，泄泻1次，此后未再发生
  • 大便从此每日畅行1次，时自矢气
  • 情绪好转，虽仍多疑，但自言自语减少
  • 夜寐见安
• 处理：守上方再进

三诊

• 日期：7月1日上午
• 病情变化：
  • 服上方共24剂，多疑基本解除
  • 心情好多了，开始会修饰自己（如刮脸、剪指甲等）
  • 睡眠、饮食、二便正常
• 处理：守上方再进

四诊

• 日期：7月18日上午
• 病情变化：
  • 病情稳定好转
• 处理：嘱守上方长服以巩固疗效

按语

病情逐步好转，情绪改善，睡眠、饮食、二便恢复正常，多疑基本解除。继续守方巩固疗效。