胸痹心痛医案
案例基本信息
- 医案编号: 063H005
- 患者信息: 邓某，男，70岁
- 初诊日期: 2003年12月24日
主诉
反复发作胸闷、胸痛、头晕10年余，复发10天。
现病史
1993年因劳累感左胸闷痛，伴头晕、颈胀，休息后疼痛可缓解。就诊于省某医院，测血压160/100mmHg，心电图检查：ST-T改变。诊断为“高血压病、冠心病”，予“硝酸甘油、尼群地平、复方丹参滴丸、速效救心丸”等药治疗，血压降至正常，胸闷、胸痛症状明显缓解，此后病情时发时止，长期门诊治疗。就诊时诉10天前无明显诱因夜间胸部闷痛，白天稍劳即发，伴头晕、颈项胀，疼痛呈压榨性、放射至肩背部，每天发作56次，每次持续510分钟，服“硝酸甘油”后缓解，感腰酸，神疲寐差，咳嗽痰稀，口干便结，食纳、小便尚可。
既往史
慢性胃炎病史6年余，近未发。
体征
- 血压: 146/80mmHg
- 心率: 72次/分
- 心电图: 窦性心律，完全性左束支传导阻滞，ST-T呈复合性改变
- 超声心动图: ①高血压心脏，呈肥厚型；②右心扩大，呈三尖瓣反流；③肺动脉高压；④心包积液；⑤左室舒张功能减退
西医诊断
冠心病心绞痛，高血压病，慢性胃炎
中医诊断
胸痹心痛，眩晕，胃痛
辨证分析
痰浊与瘀血互结，痹阻心脉是发病的根本原因，兼郁久化热伤阴。患者胸痹发作频繁时当“急则治其标”，故治拟活血化瘀、宽胸祛痰、养阴清热为法。