王某 水肿病案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：46岁
- 初诊时间：2012年8月1日
主诉与现病史
- 主诉：尿常规异常4年，伴近期肾功能异常。
- 现病史：
- 2008年因常规检查，就诊于附近医院，查尿常规：PRO:(3+), BLD:(3+), 肾功能：Cr:108μmol/L, BP:150~160/90mmHg，予复方α-酮酸片等药物对症治疗，一直服用至今。
- 患者下肢肿，腹胀，面色无华，形体渐瘦，为进一步诊治，就诊于我院。
- 现症：下肢肿，腹胀，面色无华，体形偏瘦，乏力，身痒，偶头晕，尿量偏少，服利尿药后尿量无明显增多，大便溏，每日3次，纳呆，舌暗苔白，脉细涩。BP:140/90mmHg。
既往史
- 1997年发现慢性乙型病毒性肝炎（大三阳）。
- 2003年11月出现急性肝衰竭于当地医院对症治疗。
- 2004年2月行肝移植术（术前肾功能正常），术后用他克莫司后出现不良反应，改换西洛莫司，仍有反应，最后改为吗替麦考酚酯500mg, 每日2次服用至今。
辅助检查
- 生化全项：BUN:17.52mmol/L, Cr:362μmol/L, UA:410μmol/L, CK-MB:68U/L, STP:58.3g/L, A:35.2g/L, AST:49U/L, ALT:63U/L。
- 血常规：Hb:89g/L, WBC:2.8×10°/L, PLT:59×10°/L。
- 双肾B超：左肾8.5cm×4cm, 右肾7.8cm×3.8cm, 双肾慢性损害。
- 腹部B超：腹腔大量积液。
- 乙肝两对半(-)。
中医诊断
- 诊断：水肿
证候诊断
- 证候：肾虚血瘀，湿浊内蕴
西医诊断
- 诊断：慢性肾衰竭（药物性肾损害？）；肝移植术后