王某某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：35岁
• 初诊时间：2011年1月8日
• 主诉：未避孕未孕6年

初诊情况

1. 月经史

• 月经周期：40-60天
• 经期：5-7天
• 末次月经：2010年12月1日
• 经前症状：两乳胀痛，少腹不暖，腰酸，易疲乏

2. 体征

• 舌象：舌淡红，苔薄白
• 脉象：脉沉细
• 妇科检查：宫颈光滑，子宫后位，大小正常，活动良，无压痛，双附件正常
• 彩超：子宫偏小，内膜0.6cm

3. 方药

• 当归15g，续断15g，白芍15g，仙茅15g，淫羊霍20g，枸杞子20g，菟丝子20g，炙甘草10g，巴戟天15g，香附15g，鸡血藤20g，鹿角霜15g，杜仲15g，茯苓20g，紫石英20g，熟地20g，柴胡15g

二诊情况

1. 月经史

• 末次月经：2011年1月23日
• 量较前稍增多，血块（-），痛经（-），经前乳胀（＋），腰酸较前稍缓解，仍觉乏力，嘻睡，失眠多梦，近1周便溏

2. 体征

• 舌象：舌淡红，苔薄白
• 脉象：脉沉细

3. 方药

• 前方去仙茅、淫羊霍、巴戟天、柴胡
• 加白扁豆15g，党参15g，黄芪25g，酸枣仁15g

三诊情况

1. 月经史

• 月经2月22日来潮

2. 体征

• 舌象：舌淡红，苔薄白
• 脉象：脉沉细

3. 方药

• 当归15g，续断15g，淫羊霍15g，枸杞子20g，菟丝子25g，巴戟天15g，香附15g，鸡血藤20g，杜仲15g，茯苓20g，山药15g，紫石英15g，丹参15g

后续情况

• 2011年5月4日查子宫及双附件彩超提示：内膜厚0.8cm，右侧卵巢可见1.7cm×2.0cm卵泡样回声
• 指导患者同房
• 2011年5月20日查血HCG：915IU/L，孕酮：27ng/mL，E2：314.74pg/mL
• 2011年6月1日查彩超提示：宫内妊娠（胚胎存活）
• 2012年1月9日剖宫产一男婴

按语

• 患者未避孕未孕6年，月经周期不规律，经前乳胀，腰酸乏力，舌淡红，苔薄白，脉沉细，辨证为肾虚血瘀。治疗以补肾养血，温经散寒为主。二诊时症状有所缓解，但仍有乏力、失眠多梦，故加用党参、黄芪、酸枣仁以益气安神。三诊时月经来潮，继续调治。最终患者成功怀孕并顺利生产。