病案举例

基本信息

• 患者性别：男
• 患者年龄：30岁
• 就诊日期：1971年5月11日

主诉及现病史

• 主诉：发热2周，伴有咽痛及全身酸痛不适。
• 现病史：患者有轻微咽痒咳嗽，经用抗生素治疗，症状未见明显好转，遂来我院就诊。
• 现症：心悸、胸闷、气短、口苦咽干、心烦少寐、饮食欠佳。
• 体征：舌红少苔，脉细数。
• 辅助检查：
  • 心率：120次/分钟
  • ECG：窦性心动过速
  • WBC：12×10^2/L，中性粒细胞80%

西医诊断

• 诊断：病毒性心肌炎

中医诊断及证属

• 证属：阴虚火旺

治疗方案