医案整理
基本信息
- 姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：43岁
- 职业：工人
- 时间：1975年11月26日初诊
- 门诊号：752300
- 科别：中医内科
主诉
恶寒发热十余日，伴头痛如裹、肢体沉重。
病史
- 发病时间：发病已十余天
- 初起症状：恶寒发热，头额胀痛，头重如裹，颈项不舒，肢体沉重，酸痛如束，微有咳嗽、咽干、口渴、不欲饮水
- 治疗情况：曾用过中西药（药物不详），未见效果
- 近期症状：近日转为午后热甚（T38℃），干咳少痰，脘闷纳呆，不知饥饿，口澹无味，夜寐多梦，大便秘结，10天只通2次，并带血丝，小便正常
体征
- 面色：少华
- 舌象：质澹紫，苔白厚腻
- 脉象：细数，重按无力（右脉反关）
辨证分析
- 主导病机：体气亏虚，外感寒湿之邪，束肺困表
- 症状分析：
- 发热十余日仍见恶寒，表证未解
- 头重如裹，肢体沉重，酸重不舒，寒湿困于肌表
- 邪气内伤于肺，肺气上逆而咳嗽
- 发热伤津而见咽干、口渴，但属寒湿之邪，口干不欲饮水
- 面色不华、脉细、重按无力，体虚、气血不足
- 今日午后热甚，干咳少痰，大便秘结，寒湿郁久化热
诊断
- 诊断：感冒（风寒湿表证兼气虚型）