章某医案
基本信息
- 患者姓名：章某
- 性别：男
- 年龄：52岁
- 职业：环卫工人
- 初诊时间：2009年12月5日
主诉
- 双膝关节疼痛5余年，加重1周。
现病史
- 10余年前因受凉后开始出现双膝关节酸痛不适，左侧尤甚，遇寒加剧，得热痛减，症状时甚时缓，时有发热，腰骶部疼痛，平素怕冷、疲乏、易感冒。
- 1周前因天气变化，疼痛加剧，需人扶持才能行走。
- 口不渴，胃纳差，眠一般，大便溏，小便清长。
体征
- 双膝关节：轻度肿，肤色不红，肤温不高，活动明显受限。
- 舌象：澹，苔白润。
- 脉象：沉细弱。
中医诊断
- 中医诊断：寒湿痹（脾肾阳虚，寒湿外袭）。
- 西医诊断：慢性风湿性关节炎。
辨证分析
- 证属：脾肾阳虚。
- 病因：寒湿外袭，命门火衰，不能温养形体，故见形寒肢冷、疲乏；脾胃亏虚，运化失司，故见纳差、便溏；脾肾亏虚，卫外不固，寒湿侵袭，痹阻脉络，不通则痛，故见关节肿痛。