尿毒症医案

基本信息

• 患者姓名：杨某
• 性别：女
• 年龄：67岁
• 就诊日期：2004年5月28日

初诊情况

• 主诉：全身乏力半月，伴恶心呕吐。
• 西医诊断：慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全尿毒症期。
• 实验室检查：
  • 血肌酐：900μmol/L
  • 血红蛋白：11.3g/L
  • 尿素氮：39.5mmol/L
  • 二氧化碳结合率：20.3mmol/L
  • 尿常规：蛋白(+)，潜血（十+），红细胞3~5个/HP
  • B超：左肾囊肿、双肾萎缩
• 中医诊断：虚劳，脾肾虚损浊毒内蕴
• 舌象：舌质澹苔白
• 脉象：脉沉弱
• 血压：160/95mmHg

初诊方药

• 药物：
  • 黄芪 30g
  • 太子参 20g
  • 熟地黄 20g
  • 山茱萸 20g
  • 生山药 20g
  • 枸杞子 20g
  • 菟丝子 20g
  • 旱莲草 20g
  • 丹参 20g
  • 茯苓 15g
  • 牡丹皮 15g
  • 泽泻 15g
  • 女贞子 15g
  • 桃仁 15g
  • 赤芍 15g
  • 红花 15g
  • 草果仁 15g
  • 半夏 15g
  • 枳壳 15g
  • 川厚朴 15g
  • 甘草 15g
  • 大黄 10g
  • 川黄连 10g
  • 黄芩 10g
• 煎服方法：14剂，水煎服

二诊情况

• 精神：明显好转
• 症状：乏力、痞满减
• 舌象：舌质澹红、舌苔白而干
• 脉象：脉沉
• 实验室检查：
  • 血肌酐：641μmol/L
  • 尿素氮：35.8mmol/L
  • 二氧化碳结合率：19.8mmol/L
• 方药调整：
  • 加元参 20g
  • 加天花粉 20g
• 煎服方法：14剂

三诊情况

• 症状：前症减轻，因食生瓜果后胃中嘈杂、心慌，大便2~3次/日
• 舌象：舌质澹红苔白厚
• 脉象：脉沉滑
• 方药调整：
  • 减天花粉
  • 减元参
  • 加麦芽 30g
  • 加神曲 15g
  • 加山楂 15g
  • 加陈皮 15g
  • 加紫苏 15g
• 煎服方法：14剂

四诊情况

• 症状：诸症俱好转
• 实验室检查：
  • 血肌酐：553μmol/L
  • 尿素氮：28.1mmol/L
  • 二氧化碳结合率：19.8mmol/L
• 煎服方法：继续服前方30剂

后续情况

• 2004年8月6日再诊：
  • 血肌酐：485μmol/L
  • 尿素氮：26.5mmol/L
• 治疗历时：2月半
• 疗效：血肌酐下降416.2μmol/L，病情由尿毒症期稳步降为氮质血症期，继续巩固治疗有望免透析之苦

按语

此例尿毒症应进行透析，病人不接受，来中医保守治疗，属中医虚劳。根据辨证与辨病结合，为脾肾虚损，湿热浊毒不得排泄，血运瘀阻，正虚邪实极为重笃之证。故治法与方药依此而立，即补脾肾、化湿浊，泄瘀毒。