张某医案

一诊

• 基本信息：

  • 姓名：张某
  • 性别：男
  • 年龄：46岁
  • 初诊日期：2014年4月30日

• 主诉：发现血肌酐升高2年余。

• 现病史：

  • 2008年患者因下肢肿，查血尿酸升高，诊断为“痛风”。
  • 2012年因双下肢肿，查尿常规：PRO:(3+),血肌酐升高，诊断为“慢性肾炎，慢性肾衰竭”。
  • 近期血压持续升高且合并大量蛋白尿。

• 症状：

  • 腰酸痛
  • 眼干涩
  • 纳可
  • 大便可
  • 夜尿1~2次
  • 舌质暗红，苔薄黄
  • 脉弦细
  • BP:140/100mmHg

• 检查结果：

  • 尿常规：PRO:(3+),BLD:(1+),24h尿蛋白定量7.25g
  • 肾功能：血Cr:142.54μmol/L,BUN:7.88mmol/L,UA:409.96μmol/L;A:34.39g/L;TC:8.38mmol/L,TG:8.72mmol/L,LDL-C:4.79mmol/L

• 中医诊断：肾衰病；腰痛

• 证候诊断：肾虚血瘀，湿浊内蕴

• 西医诊断：慢性肾衰竭；高脂血症

治疗方案