王某 慢性肾炎医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：28岁
• 职业：工人
• 病志号：28081

病史

• 主诉：肾炎4余年，尿蛋白+++~++++
• 既往治疗：多次在省级医院住院，以中西药治疗，水肿消退，但尿蛋白始终不消+++~++++，出院后在家中服六味地黄丸，偶见轻微浮肿。近10天浮肿加重。

初次就诊情况

• 就诊时间：1985年8月9日
• 症见：
  • 双下肢浮肿，按之没指
  • 眼睑微肿
  • 脘闷腹胀
  • 纳减便溏
  • 肢冷神疲
  • 小便短少
  • 腰痛痠重
• 舌象：质澹，苔白滑
• 脉象：沉弱而滑
• 实验室检查：
  • 尿常规：蛋白+++，白细胞57，红细胞01，尿FDP5微克/毫升
  • 血浆白蛋白1.75克%
  • 球蛋白2.25克%
  • 血胆固醇625毫克%
  • 尿素氮27.5毫克%
  • 免疫功能测定：IgG2.25毫克%，IgA0.75毫克%，IgM2.4毫克%
  • E玫瑰花试验：Et花46.5%，Ea花27%
  • 甲皱微循环检查：袢顶瘀血30%，异型管袢50%，管袢排列紊乱，血流颜色暗红

诊断

• 中医诊断：脾肾阳虚，水湿不化
• 西医诊断：慢性肾炎

治疗方案