陈某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：65岁
- 初诊日期：2014年10月22日
主诉与现病史
- 主诉：发现血肌酐异常9年余。
- 现病史：
- 1992年确诊为慢性肾炎，尿常规：PRO:(4+), 管型阳性，不伴有颜面及双下肢浮肿，无腰痛，未系统治疗。
- 2006年体检发现肾功异常，时血Cr:130μmol/L, BUN升高（具体数值不详），双肾彩超提示：慢性肾实质损害，遂来我科门诊治疗，予肾衰系列方治疗，血肌酐逐渐恢复正常。
- 后未坚持治疗，未复查尿常规及肾功能。
- 2014年8月查体再次发现肾功能异常，血Cr:350μmol/L, BUN:25.6mmol/L, 为进一步治疗，于2014年10月22日收入我院住院治疗。
- 现症：乏力，胃部时有不适，纳可，寐多梦，大便日1~2行，尿量可，舌质紫暗，苔白，脉弦数，BP:130/90mmHg。
既往史
- 高血压病史20年
- 慢性胃炎病史2年
- 慢性支气管炎病史60年
- 18年前行胆囊切除术
辅助检查
- 入院后完善相关检查：
- 血Cr:362μmol/L, BUN:20.31mmol/L, UA:549μmol/L
- STP:70.8g/L, A:39.9g/L, G:30.9g/L
- TG:3.83mmol/L, HCY:37.3mmol/L
- Hb:128g/L
- 尿常规：PRO:(3+), BLD:(1+), 24h尿蛋白定量：4.93g
中医诊断
- 肾衰病
- 虚劳
证候诊断
- 肾虚血瘀，湿浊内蕴
西医诊断
- 慢性肾衰竭
- 高血压3级
- 高脂血症
- 慢性胃炎