李某医案

基本信息

• 患者姓名：李某
• 性别：男
• 年龄：57岁
• 初诊日期：2013年3月6日

主诉及现病史

• 主诉：双下肢间断浮肿10年。
• 现病史：
  • 10年前出现双下肢浮肿，休息后好转，不伴有腰痛、泡沫尿等，未系统检查，未予重视及治疗。
  • 后患者自觉双下肢浮肿逐渐加重，休息后不缓解，并逐渐出现尿中泡沫增多。
  • 2013年2月25日在黄山市人民医院查尿常规：PRO:(3+), BLD:(1+), SG:1.03, pH:5.0。血Cr:138.6μmol/L, BUN:19mmol/L, UA:613.6μmol/L, STP:71g/L, A:50g/L。
  • 血常规：Hb:139g/L, RBC:3.45×1012/L, TC:5.8mmol/L, TG:1.75mmol/L。
  • 双肾B超：右肾：119mm×55mm×54mm, 左肾：118mm×56mm×49mm, 双肾动脉血流阻力增高。
  • 考虑“慢性肾炎、慢性肾衰竭”，为求中西医结合治疗，慕名就诊。

既往史

• 糖尿病病史：5年，平时血糖控制不理想，胰岛素控制血糖10年，近期空腹血糖14.1mmol/L。
• 高血压病史：2年，最高BP:180/120mmHg，服降压药血压正常。
• 冠状动脉支架治疗：2011年。

中医诊断

• 中医诊断：肾衰病；水肿。
• 证候诊断：肾虚血瘀，湿浊内蕴。

西医诊断

• 西医诊断：慢性肾衰竭；糖尿病肾病5期；糖尿病；高血压。

治疗方案