肖云松医案

患者信息

• 姓名：丁某
• 性别：男
• 年龄：27岁
• 入院时间：1979年11月16日15时
• 住院号：18831号

主诉及病史

• 入院前5天：恶寒发热，下午加重，伴有头身痛、轻咳，吐少量粘痰，纳呆，体温持续在38℃至40℃之间。
• 就诊情况：在某卫生院给予止痛片、牛黄清火丸，肌内注射青霉素等未见好转，遂来本院就诊。
• 门诊检查：体温39℃，脉搏108次/分，血压120/90毫米汞柱，神清合作，查体未发现异常，血常规：Hb11克/升，WBC7000/立方毫米，N68%,L30%,E20%,尿：WBC01,RBC12,以发热待查收住院治疗。

入院治疗

• 治疗措施：肌内注射青霉素、庆大霉素、柴胡注射液、10%葡萄糖静脉滴注。口服克感敏、安定、颅通定等，并配合物理降温。
• 治疗效果：体温虽暂时降低，旋即又上升到39~40℃。改用中药治疗。

诊查情况

• 刻诊：发热微恶风寒，头身痛，无汗口干欲饮，纳呆，二便尚可，舌红苔薄黄，脉弦数，体温39℃，脉搏104/分。

辨证分析

• 辨证：属中医风热范畴，证为风热袭表，邪在卫气。

治疗方案