中医医案
患者信息
- 姓名：郑某
- 性别：女
- 年龄：63岁
- 籍贯：北京市丰台区
- 首诊时间：1999年5月11日
主诉
呃逆3年余，加重1年，现有胸闷、气短。
现病史
- 症状：呃逆3年余，近1年来出现呃逆加重，常在凌晨1~3点时发作，饮食尚可。现有咳白痰，全身乏力，双眼干涩，夜寐不佳，有响动易醒，大便干，日行一次，小便正常。
- 既往史：20年前出现记忆力减退，精神恍惚，时有恐惧感，西医诊为“神经官能症”。1年后出现头晕，全身乏力，走路下肢无力，血压不稳定，经常维持在180/90mmHg,服用降压药后头晕缓解。3年前患者出现呃逆，咳白痰，痰中有血丝，继而出现胸闷、气短，上楼时胸闷加重，在当地医院确诊为“心绞痛”，现服用药物控制。刻下血压160/90mmHg。
诊疗经过
- 病机治则：脾胃气虚，肝阳上亢；治宜平肝健脾，益气化痰。