医案整理

基本信息

• 患者姓名：段某
• 性别：女
• 年龄：58岁
• 初诊日期：2010年9月6日
• 西医诊断：血管神经性头痛
• 既往病史：高血压病史5年，颈椎病史6年

初诊

1. 现症

• 头痛、头晕
• 神疲
• 颈项胀痛
• 眼胀、眼蒙
• 耳鸣
• 口苦
• 心慌
• 梦多
• 下肢抽筋
• 手足心热
• 舌质黯红苔薄澹黄
• 脉细弦
• 血压130/85mmHg

2. 辨证分析

• 肾水不足，肝木失养，肝阳上亢，上扰清窍，故头痛头晕，颈项胀痛
• 肝阳上亢，上攻耳目，故眼胀、眼蒙、耳鸣、口苦
• 肾水亏虚，无力上济心火，心肾不交则心慌、梦多
• 肝肾亏虚，筋脉失于濡养，故下肢抽筋
• 气虚故精神疲倦
• 阴虚故手足心热
• 舌质黯红苔薄澹黄，脉细弦是阴虚阳亢之象

3. 中医诊断

• 头痛（肝阳上亢，肝肾不足）

4. 治法

• 平肝潜阳，滋肾宁心

5. 处方

• 药物：白蒺藜30g, 天麻10g, 生白芍20g, 钩藤30g(后下)，葛根20g, 川芎10g, 杜仲15g, 杭菊10g(后下)，怀牛膝15g, 木瓜15g, 黄芩8g, 生牡蛎30g(先煎)，炒酸枣仁20g, 夜交藤20g, 泽泻10g, 制龟板20g(先煎)
• 煎服方法：7剂，每日1剂

二诊

1. 现症

• 头痛头晕稍减
• 颈项胀痛
• 眼痒
• 眠差
• 手足心热
• 晨起恶心
• 舌质红黯苔薄黄
• 脉细
• 血压130/85mmHg

2. 辨证分析

• 平肝力量不足兼有痰阻中焦之象

3. 治法

• 加强平肝潜阳之力并增化痰和胃之品

4. 处方

• 药物：川芎15g, 天麻10g, 炒白芍20g, 钩藤30g(后下)，白芷10g, 夏枯草15g, 葛根20g, 法半夏10g, 陈皮10g, 杜仲15g, 茯苓15g, 炒酸枣仁20g, 夜交藤20g, 泽泻10g, 川牛膝10g, 生牡蛎30g(先煎)，甘草5g
• 煎服方法：7剂，每日1剂

三诊

1. 现症

• 头痛明显减轻
• 头晕仍较重
• 颈项胀痛
• 恶心
• 眼痒
• 睡眠尚可
• 疲倦
• 纳差
• 大便稀，每天3~4次
• 舌质黯红苔薄黄
• 脉细稍滑
• 血压130/75mmHg

2. 辨证分析

• 脾虚失运，痰浊中阻之象

3. 治法

• 平肝潜阳，益气健脾，化痰和胃

4. 处方

• 药物：黄芪30g, 天麻10g, 炒白芍20g, 钩藤30g(后下)，葛根30g, 炒白术15g, 法半夏10g, 茯苓15g, 陈皮10g, 砂仁8g, 苏梗10g, 广木香10g, 黄连5g, 神曲10g(布包)，炙甘草5g
• 煎服方法：7剂，每日1剂

四诊

1. 现症

• 头痛、头晕、颈项强痛减轻
• 大便稀，每天2~3次
• 稍腹胀、纳少
• 恶心
• 舌质黯红苔薄黄
• 脉细稍滑
• 血压130/80mmHg

2. 治法

• 继用前方加减巩固疗效

3. 处方

• 药物：黄芪30g, 天麻10g, 炒白芍20g, 钩藤30g(后下)，葛根30g, 炒白术15g, 法夏10g, 茯苓15g, 陈皮10g, 砂仁8g, 广木香10g, 黄连5g, 炙甘草5g, 厚朴10g, 怀山药15g, 神曲10g(布包)
• 煎服方法：7剂，每日1剂

按语

• 本案患者以头痛伴头晕为主诉，初诊辨证为肝阳上亢，肝肾不足。治以平肝潜阳，滋肾宁心法。处方药用白蒺藜、天麻、钩藤平肝潜阳；川芎为血中气药，上行巅顶，配天麻、白蒺藜等药平肝通络止痛；白芍、生牡蛎、龟板滋阴潜阳；黄芩清肝泻火；菊花清肝明目；泽泻导热下行；葛根舒筋缓急；杜仲、怀牛膝补肾强腰；木瓜舒筋通络；酸枣仁、夜交藤养心安神。
• 二诊患者头痛头晕稍减，而见晨起恶心，且患者舒张压偏高，是肝阳仍亢而兼有痰阻中焦之象，故续用原方加夏枯草清泻肝火，配天麻、钩藤以平肝清肝，潜阳降火；白芷祛风止痛；并加大川芎剂量以增强通络止痛之效；酌加半夏、陈皮和胃化痰。
• 三诊患者头痛明显减轻，睡眠转好，仍头晕、恶心、纳差，大便稀，治宜平肝同时调理脾胃。处方药用天麻、钩藤、白芍、葛根平肝潜阳，舒筋缓急；黄芪、白术、茯苓、半夏、陈皮益气健脾，和胃化痰；木香、苏梗、砂仁理气和胃；黄连清热燥湿；神曲健脾消食；甘草调和诸药。
• 四诊患者头晕明显减轻，继用三诊方加减巩固疗效。经过4次辨治，患者头痛等症状基本缓解。