医案整理
患者信息
- 姓名：刘某
- 性别：男
- 年龄：未婚
- 职业：工农中学学生
- 籍贯：江西泰和
- 入院日期：1954年11月12日
- 主诉：头晕目黄，脾脏肿大，病程2月半
病史
- 发病时间：1954年8月24日
- 发病症状：突发恶寒战傈、高热，两日后寒热见好，随后腹泻日10余次，大便带粘液及血
- 治疗过程：9月14日入某医院，诊断为溶血性黄疸，输血2升，用金霉素及青霉素等治疗，病情好转但症状仍在
- 会诊情况：10月7日会诊，患者面色萎靡，唇舌澹白，少气懒言，全身极度疲乏，头晕心悸，不能起床，夜寐盗汗，时发虚热，口澹不欲食，大便溏，小便自利而黄
体征与实验室检查
- 体征：面色澹黄，唇舌澹白，少气懒言，呼吸气微，全身极度疲乏，头晕心悸，不能起床，夜寐盗汗，时发虚热，口澹不欲食，大便溏，小便自利而黄
- 实验室检查：
- 红细胞：1.08×10¹²/升
- 血色素：3克
- 白细胞：9.7×10⁹/升
- 中性白细胞：0.78
- 淋巴细胞：0.17
- 嗜酸性白细胞：0.05
- 黄疸指数：50单位
- 凡登白试验：直接阴性、间接阳性
- 尿胆原：阳性
- 尿胆红素：阴性
中医诊断
- 诊断：虚黄证（脾虚黄疸）
- 脉症：面色澹黄，唇舌澹白，少气懒言，全身极度疲乏，头晕心悸，不能起床，夜寐盗汗，时发虚热，口澹不欲食，大便溏，小便自利而黄