刘某噬血细胞综合征医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：3岁2个月
- 初次查房日期：2005年5月24日
主诉与现病史
- 主诉：发热，颈部肿胀，腹胀2周余。
- 现病史：
- 5月8日中午无明显诱因始发热，体温39℃，在当地卫生所以青霉素输液治疗两天。
- 第二天出现荨麻疹样皮疹，1天后消失，热退1天后复升，轻咳。
- 又往镇卫生院输液治疗2天（用药不详），发热不退，体温最高40.5℃，发热无明显规律。
- 当时即发现颈部淋巴结肿大，腹胀。
- 测血常规：白细胞计数20×10°/L。
- 5月17日入住湖南省人民医院，体温39.6℃，颈部肿胀及腹胀。
- 入院后查血常规：血红蛋白107g/L, 白细胞计数60.58×10°/L, 中性粒细胞0.034，淋巴细胞0.855，血小板计数33×10°/L。
- 血培养：巨大芽孢杆菌。
- 弥散性血管内凝血全套：3P试验阴性；纤维蛋白原降解产物：阳性；D-二聚体阳性。
- 骨髓片意见：传染性单核细胞增多症可能性大。淋巴瘤细胞浸润待排；EB病毒抗体：IgM阳性。
- 肝肾功能均异常。
- 诊断为：①重型传单？②败血症；③淋巴瘤待排除；④噬血细胞综合征？⑤支原体肺炎；⑥鹅口疮；⑦多器官功能损害。⑧弥散性血管内凝血；⑨电解质紊乱。
- 给予氟呱嗪青霉素、头孢噻肟钠抗感染，新鲜冰冻血浆，丙种球蛋白、肝素、氨肽素、贝科能、白蛋白、甲强龙、α-干扰素、聚氨洛韦等药治疗1周，患儿仍发热，精神有所好转，食欲稍增，仍腹胀，全身淋巴结肿大，肝脾肿大。
查体
- 体温：37℃
- 脉搏：119次/分
- 呼吸：39次/分
- 体重：14.5kg
- 发育营养：一般
- 神清神疲，急性重病容
- 皮肤：瘀斑及疮斑，巩膜稍黄染
- 全身浅表淋巴结：肿大
- 口腔：可见白斑
- 咽：红
- 扁桃体：I°肿大
- 双肺：呼吸音粗，可闻及干湿啰音
- 腹：膨隆，肝肋下4cm, 脾肋下4.5cm, 质稍硬，无压痛
- 神经系统：未引出病理征
- 舌质：红
- 苔：黄燥
- 脉：数
西医诊断
- 发热、淋巴结肿大及肝脾肿大查因
- 重型传单？
- 败血症
- 淋巴瘤？
- 噬血细胞综合征？
- 鹅口疮
中医诊断与辨证
- 中医诊断：温病
- 辨证：热蕴气营