张某医案

基本信息

  • 性别:男性
  • 年龄:40岁
  • 入院日期:1982年1月30日

病史

  • 肝炎病史:10年
  • 既往住院情况:曾因肝功能异常住院三次

主诉

  • 入院前2个月:尿量减少
  • 入院前1个月:腹部阵痛

入院诊断

  • 中医诊断:癥瘕、臌胀
  • 西医诊断:肝硬化腹水、脾功能亢进、食道下段静脉曲张

体征

  • 体温:37.2℃
  • 面色:萎黄
  • 巩膜:轻度黄染
  • 两肺:呼吸音清晰
  • 心率:84次/分
  • :稍膨隆,移动性浊音(+),腹围78.5cm
  • :上界第五肋间,肋下2.5cm,剑突下4.5cm,质偏硬,边缘光滑,无压痛
  • :肋下3cm,质中等
  • 实验室检查
    • 肝功能:S—GPT 40u,TTT 9u,ZnTT 13u,HBsAg 1∶256
    • 血浆总蛋白:6.1克
    • 白球蛋白比例:0.8∶1
    • 血小板计数:5万
    • 红细球:374万
    • 白血球:4200,嗜中性粒细胞62%,淋巴细胞38%
  • 影像学检查
    • 食道吞钡摄片:食道下段静脉曲张
    • B型超声波检查:肝上界位第五肋间,肋下4cm,厚2cm,肝区光点分布不均匀,反射较粗,部分呈索状,脾最大厚度为6cm,肋下4cm,腹水(侧卧位)2cm

舌象与脉象

  • 舌象:苔薄黄腻,边界青紫
  • 脉象:脉细弦

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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