张某医案
基本信息
- 性别：男性
- 年龄：40岁
- 入院日期：1982年1月30日
病史
- 肝炎病史：10年
- 既往住院情况：曾因肝功能异常住院三次
主诉
- 入院前2个月：尿量减少
- 入院前1个月：腹部阵痛
入院诊断
- 中医诊断：癥瘕、臌胀
- 西医诊断：肝硬化腹水、脾功能亢进、食道下段静脉曲张
体征
- 体温：37.2℃
- 面色：萎黄
- 巩膜：轻度黄染
- 两肺：呼吸音清晰
- 心率：84次/分
- 腹：稍膨隆，移动性浊音（+），腹围78.5cm
- 肝：上界第五肋间，肋下2.5cm，剑突下4.5cm，质偏硬，边缘光滑，无压痛
- 脾：肋下3cm，质中等
- 实验室检查：
- 肝功能：S—GPT 40u，TTT 9u，ZnTT 13u，HBsAg 1∶256
- 血浆总蛋白：6.1克
- 白球蛋白比例：0.8∶1
- 血小板计数：5万
- 红细球：374万
- 白血球：4200，嗜中性粒细胞62%，淋巴细胞38%
- 影像学检查：
- 食道吞钡摄片：食道下段静脉曲张
- B型超声波检查：肝上界位第五肋间，肋下4cm，厚2cm，肝区光点分布不均匀，反射较粗，部分呈索状，脾最大厚度为6cm，肋下4cm，腹水（侧卧位）2cm
舌象与脉象
- 舌象：苔薄黄腻，边界青紫
- 脉象：脉细弦