张某医案
基本信息
- 性别:男性
- 年龄:40岁
- 入院日期:1982年1月30日
病史
- 肝炎病史:10年
- 既往住院情况:曾因肝功能异常住院三次
主诉
- 入院前2个月:尿量减少
- 入院前1个月:腹部阵痛
入院诊断
- 中医诊断:癥瘕、臌胀
- 西医诊断:肝硬化腹水、脾功能亢进、食道下段静脉曲张
体征
- 体温:37.2℃
- 面色:萎黄
- 巩膜:轻度黄染
- 两肺:呼吸音清晰
- 心率:84次/分
- 腹:稍膨隆,移动性浊音(+),腹围78.5cm
- 肝:上界第五肋间,肋下2.5cm,剑突下4.5cm,质偏硬,边缘光滑,无压痛
- 脾:肋下3cm,质中等
- 实验室检查:
- 肝功能:S—GPT 40u,TTT 9u,ZnTT 13u,HBsAg 1∶256
- 血浆总蛋白:6.1克
- 白球蛋白比例:0.8∶1
- 血小板计数:5万
- 红细球:374万
- 白血球:4200,嗜中性粒细胞62%,淋巴细胞38%
- 影像学检查:
- 食道吞钡摄片:食道下段静脉曲张
- B型超声波检查:肝上界位第五肋间,肋下4cm,厚2cm,肝区光点分布不均匀,反射较粗,部分呈索状,脾最大厚度为6cm,肋下4cm,腹水(侧卧位)2cm
舌象与脉象
- 舌象:苔薄黄腻,边界青紫
- 脉象:脉细弦