中医医案整理
患者信息
- 姓名：梁X
- 性别：女
- 年龄：2岁
- 住址：永顺县石堤镇
就诊信息
- 首次就诊日期：2006年5月13日
主诉
腹胀、消瘦，不思饮食2月余。
现病史
- 症状：进食渐少，疴稀烂屎。腹胀，渐消瘦。毛发枯燥乏光泽。
- 大便情况：烂不成型，每日2-3次，臭味重。
- 伴随症状：偶有低热，无咳嗽，无汗出，有时哭闹。
既往史
- 体健。
- 出生情况：第一胎，足月顺产，母乳喂养。
- 免疫接种：已接受相关免疫接种。
- 辅食添加：7个月时增加辅食，1岁断奶。
- 母亲健康状况：母在孕期健康。
体格检查
- 体温：36.5℃。
- 发育情况：发育可，营养欠佳，全身消瘦。
- 精神状态：精神不振，面色萎黄。
- 腹部情况：腹部略显膨隆，触之柔软，未触及包块。
- 舌苔：垢浊。
- 指纹：苍白，已过气关。
诊断
- 中医诊断：走胎（伤食，脾虚胃弱）
- 西医诊断：小儿消化不良并营养不良