医案整理

一、基本信息

• 患者姓名：方某
• 性别：女
• 年龄：60岁
• 初诊时间：1983年6月2日

二、主诉

胃大部切除术及肠粘连松解术后，右侧腹胀腹痛年余，曾用糜蛋白酶等治疗乏效。

三、诊查

• 目前症状：腹部胀痛日趋加重，纳减，便结
• 舌象：舌下瘀筋明显
• 苔象：苔根黄腻
• 脉象：脉弦滑

四、辨证

术后气机不畅、气滞血瘀

五、中医诊断

腹痛（偏于气滞）

六、西医诊断

胃大部切除术后肠粘连

七、治法

先拟疏运气机，活血通腑

八、处方

• 首次处方：

  • 枳壳 12g
  • 降香（后下） 9g
  • 制香附 12g
  • 青皮 9g
  • 陈皮 9g
  • 路路通 9g
  • 制延胡索 18g
  • 丹参 30g
  • 郁金 12g
  • 赤芍 12g
  • 王不留行 12g
  • 花槟榔 9g
  • 生大黄（后下） 9g

• 二诊处方：

  • 去槟榔、郁金、路路通
  • 加当归 12g
  • 蒲公英 30g
  • 生大黄改制大黄（量同前）

• 三诊处方：

  • 去降香、青皮、陈皮
  • 加莪术 12g
  • 广木香 6g

• 四诊处方：

  • 生黄芪 15g
  • 太子参 30g
  • 炒当归 12g
  • 丹参 30g
  • 炒白术 9g
  • 赤芍 15g
  • 王不留行 12g
  • 广木香 6g
  • 枳壳 9g
  • 青皮 9g
  • 陈皮 9g
  • 制大黄 6g
  • 生山楂 15g
  • 大枣 15g

九、按语

• 二诊：服药1星期后，腑气已通，腹胀腹痛减轻，渐思纳谷，黄腻之苔趋退，脉弦滑。原方去槟榔、郁金、路路通，加当归12g、蒲公英30g,生大黄改制大黄（量同前）。
• 三诊：前方药服14剂，大便日行，腹胀消失，尚有隐痛，胃纳日增；苔微腻；脉弦滑。再拟活血行瘀、疏运理气。上方去降香、青皮、陈皮，加莪术12g、广木香6g。继进。
• 四诊：上方药连服1月，腹胀、腹痛消失，胃纳复常，大便日下；苔薄白；脉细弦。续以益气扶中、行气活血，调理善后。
• 四诊后：上方药继服1月后停药，随访2年间，腹胀未发作。