胡某医案
基本信息
- 性别：男性
- 年龄：39岁
- 病史：肝炎五载余
- 就诊时间：1987年春节
- 主要症状：腹胀，纳呆，进食则加剧，头昏无力，时育齿衄、鼻衄，口干尿少，左手轻度震颤，右侧卧则咳嗽胸闷，腰痛
体检
- 面色：㿠白
- 肝掌：(++)
- 舌象：红苔根白黄
- 脉象：细弦
- 腹部：蛙状腹，腹围120cm
实验室检查
- 血常规：
- 白细胞：2.7×10^9/L
- 红细胞：3.8×10^12/L
- 血红蛋白：75g/L
- 血小板：33×10^9/L
- 尿常规：
- 尿蛋白：++
- 红细胞：+
- 颗粒管型：+
- 肝功能：
- TTT：10单位
- ZnTT：14单位
- 乙肝五项：
- HBcAg：(+)
- 抗-HBc：(+)
- 抗HBe：(+)
- 肾功能：
- 尿素氮：8.8mmol/L
- 肌酐：188mmol/L
- 肾图：双肾功能受损、排泄缓慢
- B超、CT：肝硬化腹水、脾肿大
- 胸片：心横位、右膈肌抬高
- 血脂分析：均高于正常值
初诊辨证
- 诊断：肝炎后肝硬化腹水、肝肾综合征
- 辨证：酒食伤肝，肝病及脾，脾失健运，湿热内蕴。水湿内停而致膨胀，水湿犯肺则作咳