医案整理

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：男
• 年龄：45岁
• 初诊日期：2010年4月6日

主症

• 3年来腹泻稀便，每日4~5次，有时出现脓血便
• 腹胀满
• 食欲不振
• 在石景山医院消化科门诊诊断为慢性溃疡性结肠炎

刻诊

• 精神状态：疲倦
• 面色：不华
• 语言：微弱
• 脉象：沉弱
• 舌苔：白质澹红

中医诊断

• 诊断：泄泻

西医诊断

• 诊断：慢性溃疡性结肠炎

辨证

• 辨证：脾胃素虚，腹泻伤脾，中焦寒盛，消化失职，发为大肠泻

治疗方案