温某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：48岁
• 就诊日期：1978年3月23日
• 主诉：头晕3年

病史

• 起病时间：1974年4月
• 主要症状：头晕目眩，有时胸闷气短
• 诊断：某医院诊断为“高血压，高脂血症”
• 治疗情况：服中西药降压、降脂，效果不显
• 病情发展：近来病情逐渐加重

现病史

• 主要症状：头晕目眩，口苦咽干，心烦易怒，肢体困倦，腿沉乏力
• 体征：身体肥胖，面色少华
• 舌象：舌质红、少津，舌体稍肥
• 脉象：脉弦细无力
• 血压：175/110mmHg
• 实验室检查：
  • 血清总胆固醇：370mg%（正常值：100~230mg%）
  • 甘油三酯：730mg%（正常值：355mg%）
  • 脂蛋白：1686mg%（正常值未给出）

按语

• 总结：患者长期高血压、高脂血症，虽经中西药治疗，但效果不佳，病情逐渐加重。现症见头晕目眩，口苦咽干，心烦易怒，肢体困倦，腿沉乏力，舌质红、少津，舌体稍肥，脉弦细无力，提示肝肾阴虚，痰湿内阻，治宜滋阴清热，化痰通络。