中医医案
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：66岁
- 初诊日期：2000年9月12日
主诉
右侧肢体活动不利伴言语不利7个月。
现病史
- 发病时间：7个月前
- 发病诱因：疲劳
- 主要症状：言语不利，右侧肢体活动不利
- 治疗经过：在家输液1天，症状未见好转。至宣化钢铁公司医院，行CT提示脑梗死，予静点甘露醇、胞二磷胆碱等治疗1个月，症状未见明显改善。
- 目前症状：右侧肢体活动不利，言语欠利，无头晕头痛，无吞咽困难及饮水呛咳，纳可，眠安，大便干，2日1行，小便调。
- 体征：形体适中，精神弱，面色略红，语音含溷。查体见右侧肢体肌力Ⅱ级，肌张力增高，四肢无水肿。
- 舌象：舌尖红，质暗，苔薄白
- 脉象：脉弦细略数
既往史
- 高血压病史：十余年
- 目前用药：尼莫地平等
- 血压控制：140/80mmHg
中医诊断
- 诊断：中风，中经络（气虚血瘀）
西医诊断
- 诊断：脑梗死后遗症