温廷轶医案
基本信息
- 医师：温廷轶，中医内科副主任，天水名中医，现任麦积区中医医院门诊部主任。
- 患者：任某，女，63岁，门诊病案号：2014011762。
初诊（2014年7月9日）
1. 病史
- 主诉：患者两年前因饮食肥甘厚腻之品后出现腹痛腹泻，便下脓血。
- 既往治疗：按“痢疾”给予对症治疗，症状缓解但未痊愈，经常出现腹部疼痛，不时下利黏液，严重时夹杂脓血便。
- 近期检查：3月前在某医院做乙状结肠镜，诊断为慢性结肠炎，给予西药治疗，疗效不佳。
2. 现症
- 症状：面色少华，精神不佳，腹痛时发，发则小腹下坠，便下黏液或血便，一日2~3次。
- 舌象：舌澹边红，苔薄黄，中厚略腻。
- 脉象：脉弦滑。
3. 西医诊断
- 诊断：慢性结肠炎。
4. 中医诊断
- 诊断：腹泻。
- 证属：脾虚湿阻，气血凝滞，肠腐化脓。
5. 治疗
- 治宜：健脾化湿，活血行滞。